CDA Release 2.0 Content Modules: Difference between revisions
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Revision as of 13:27, 30 May 2008
CDA Release 2.0 Content Modules
This section contains content modules based upon the HL7 CDA Release 2.0 Standard, and related standards and/or implementation guides.
CDA Document Content Modules
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1)Medical Documents Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.2)Medical Summary Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.3)Referral Summary Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.4)Discharge Summary Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5)PHR Extract Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.6)PHR Update Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10)Emergency Department Referral Specification
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2)Antepartum Summary
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.1.1)Triage Note
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.1.2)Nursing Note
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.1.3)Composite Triage and Nursing Note
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.1.4)ED Physician Note
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.1.1)Antepartum Record History and Physical
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.1.2)Antepartum Laboratory
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.1.3)Antepartum Education
CDA Header Content Modules
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.1)Language Communication
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.2)Employer and School Contacts
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.3)Healthcare Providers and Pharmacies
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.4)Patient Contacts
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.4.1)Spouse
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.4.2)Father of Fetus
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.5)Authorization
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.6)Consent Service Events
CDA Section Content Modules
This list defines the sections that may appear in a medical document. It is intended to be a comprehensive list of all document sections that are used by any content profile defined in the Patient Care Coordination Technical Framework. All sections shall have a narrative component that may be freely formatted into normal text, lists, tables, or other appropriate human-readable presentations. Additional subsections or entry content modules may be required.
Reasons for Care
The sections described below describe various reasons why healthcare is being provided to the patient.
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1)Reason for Referral
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2)Coded Reason for Referral
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.1)Chief Complaint
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.3)Hospital Admission Diagnosis
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.1)Proposed Procedure
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.2)Expected Blood Loss
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.3)Proposed Anesthesia
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.4)Reason for Procedure
Other Condition Histories
The sections defined below provide historical information about the patient's conditions.
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4)History of Present Illness
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5)Hospital Course
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)Active Problems
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7)Discharge Diagnosis
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8)Resolved Problems
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.3)Encounter Histories
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.9)History of Outpatient Visits
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.10)History of Inpatient Visits
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11)List of Surgeries
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12)Coded List of Surgeries
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13)Allergies and Other Adverse Reactions
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14)Family Medical History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15)Coded Family Medical History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.5)Pre-procedure Family Medical History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16)Social History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17)Functional Status
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1)Coded Functional Status
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2)Pain Scale Assessment
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.3)Braden Score Assessment
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.4)Geriatric Depression Scale
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5)Physical Function
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18)Review of Systems
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.13)Preprocedure Review of Systems
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.1)Hazardous Working Conditions
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4)Pregnancy History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.2.1)Estimated Delivery Date Section
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.5)Medical Devices
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.6)Foreign Travel
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.8)History of Tobacco Use
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.10)Current Alcohol/Substance Abuse
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12)Transfusion History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.14)Anesthesia Risk Review of Systems
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.46)Implanted Medical Device Review
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.47)Pregnancy Status Review
Medications
This section contains section content modules that describe activities surrounding the use of medication.
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19)Medications
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20)Admission Medication History
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21)Medications Administered
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22)Hospital Discharge Medications
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23)Immunizations
Physical Exams
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24)Physical Exam
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15)Physical Exam (with subsections)
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.26)Hospital Discharge Physical Exam
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25)Vital Signs
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2)Coded Vital Signs
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16)General Appearance
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.48)Visible Implanted Medical Devices
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.17)Integumentary System
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.18)Head
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.19)Eyes
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20)Ears, Nose, Mouth and Throat
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.21)Ears
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.22)Nose
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.23)Mouth, Throat, and Teeth
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.24)Neck
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.25)Endocrine System
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26)Thorax and Lungs
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.27)Chest Wall
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.28)Breasts
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29)Heart
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.30)Respiratory System
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.31)Abdomen
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.32)Lymphatic System
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.33)Vessels
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.34)Musculoskeletal System
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35)Neurologic System
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.36)Genitalia
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37)Rectum
Relevant Studies
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27)Results
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28)Coded Results
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29)Hospital Studies Summary
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.30)Coded Hospital Studies Summary
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.8)Consultations
Plans of Care
This section provides content modules for sections that describe the plan of care intended for the patient.
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)Care Plan
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.5)Assessment and Plan
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32)Discharge Disposition
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.33)Discharge Diet
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34)Advance Directives
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35)Coded Advance Directives
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.40)Procedure Care Plan
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.45)Procedure Care Plan Status Report
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.50)Health Maintenance Care Plan
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.41)Health Maintenance Care Plan Status Report
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)Transport Mode
Procedures Performed
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38)Patient Education and Consents
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39)Coded Patient Education and Consents
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11)Procedures Performed
Impressions
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.42)Pre-procedure Impressions
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.44)Pre-procedure Risk Assessment
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.2.2)ACOG Visit Summary Flowsheet Section
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.7)Progress Note
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9)ED Diagnoses
Administrative and Other Information
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.7)Payers
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.3)Referral Source
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)Mode of Arrival
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.10)ED Disposition
CDA and HL7 Version 3 Entry Content Modules
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1)Severity
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.1)Problem Status Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2)Health Status
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2)Comments
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3)Patient Medication Instructions
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1)Medication Fulfillment Instructions
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)External References
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1)Internal References
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1)Concern Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2)Problem Concern Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3)Allergy and Intolerance Concern
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5)Problem Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6)Allergies and Intolerances
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)Medications
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12)Immunizations
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3)Supply Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2)Product Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)Simple Observations
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1)Vital Signs Organizer
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2)Vital Signs Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15)Family History Organizer
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3)Family History Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4)Social History Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5)Pregnancy Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.3.1)Estimated Delivery Date Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.3.2)ACOG Visit Summary Battery
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7)Advance Directive Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.6)Blood Type Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14)Encounters
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.16)Update Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19)Procedure Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1)Transport
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2)Intended Encounter Disposition
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.17)Coverage Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.18)Payer Entry
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1)Pain Score Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.2)Braden Score Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.3)Braden Score Component
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.4)Geriatric Depression Score Observation
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.5)Geriatric Depression Score Component
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.7)Survey Panel
- (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6)Survey Observation