Difference between revisions of "CDA Release 2.0 Content Modules"

This list defines the sections that may appear in a medical document. It is intended to be a comprehensive list of all document sections that are used by any content profile defined in the Patient Care Coordination Technical Framework. All sections shall have a narrative component that may be freely formatted into normal text, lists, tables, or other appropriate human-readable presentations. Additional subsections or entry content modules may be required.

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Reasons for Care

The sections described below describe various reasons why healthcare is being provided to the patient.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1)PCC TF 2:6.3.3.1.1 Reason for Referral

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2)PCC TF 2:6.3.3.1.2 Coded Reason for Referral

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.1)PCC TF 2:6.3.3.1.3 Chief Complaint

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.3)PCC TF 2:6.3.3.1.4 Hospital Admission Diagnosis

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.1.5 Proposed Procedure

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.2)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.1.6 Estimated Blood Loss

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.3)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.1.7 Proposed Anesthesia

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.4)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.1.8 Reason for Procedure

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.1.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.1.9 Reason for Visit

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.19.2.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.1.10 Injury Incident Description

Other Condition Histories

The sections defined below provide historical information about the patient's conditions.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4)PCC TF 2:6.3.3.2.1 History of Present Illness

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5)PCC TF 2:6.3.3.2.2 Hospital Course

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)PCC TF 2:6.3.3.2.3 Active Problems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7)PCC TF 2:6.3.3.2.4 Discharge Diagnosis

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8)PCC TF 2:6.3.3.2.5 History of Past Illness

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.3)PCC TF 2:6.3.3.2.6 Encounter Histories

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.9)PCC TF 2:6.3.3.2.7 History of Outpatient Visits

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.10)PCC TF 2:6.3.3.2.8 History of Inpatient Visits

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11)PCC TF 2:6.3.3.2.9 List of Surgeries

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12)PCC TF 2:6.3.3.2.10 Coded List of Surgeries

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13)PCC TF 2:6.3.3.2.11 Allergies and Other Adverse Reactions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14)PCC TF 2:6.3.3.2.12 Family Medical History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15)PCC TF 2:6.3.3.2.13 Coded Family Medical History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.5)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.21 Pre-procedure Family Medical History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16)PCC TF 2:6.3.3.2.14 Social History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17)PCC TF 2:6.3.3.2.15 Functional Status

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.22 Coded Functional Status

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.23 Pain Scale Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.3)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.24 Braden Score

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.4)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.25 Geriatric Depression Scale

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.26 Physical Function

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18)PCC TF 2:6.3.3.2.16 Review of Systems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.13)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.27 Preprocedure Review of Systems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.1)PCC TF 2:6.3.3.2.17 Hazardous Working Conditions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4)PCC TF 2:6.3.3.2.18 Pregnancy History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.2.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.28 Estimated Delivery Dates Section

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.5)PCC TF 2:6.3.3.2.19 Medical Devices

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.6)PCC TF 2:6.3.3.2.20 Foreign Travel

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.8)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.29 History of Tobacco Use

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.10)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.30 Current Alcohol/Substance Abuse

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.31 Transfusion History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.14)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.32 Anesthesia Risk Review of Systems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.46)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.33 Implanted Medical Device Review

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.47)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.34 Pregnancy Status Review

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.2.1.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.35 History of Infection

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.36 Coded Social History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.2.1.1.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.37 Coded History of Infection

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3..1.1.21.2.2)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.38 Prenatal Events

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.39 Labor and Delivery

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.40 Newborn Delivery Information

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.7)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.41 Post-partum Treatment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.42 Event Outcomes

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.8)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.2.43 Newborn Status at Maternal Discharge

Medications

This section contains section content modules that describe activities surrounding the use of medication.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19)PCC TF 2:6.3.3.3.1 Medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20)PCC TF 2:6.3.3.3.2 Admission Medication History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21)PCC TF 2:6.3.3.3.3 Medications Administered

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22)PCC TF 2:6.3.3.3.4 Hospital Discharge Medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23)PCC TF 2:6.3.3.3.5 Immunizations

Physical Exams

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24)PCC TF 2:6.3.3.4.1 Physical Exam

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15)PCC TF 2:6.3.3.4.2 Physical Exam (with subsections)

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.26)PCC TF 2:6.3.3.4.3 Hospital Discharge Physical Exam

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25)PCC TF 2:6.3.3.4.4 Vital Signs

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2)PCC TF 2:6.3.3.4.5 Coded Vital Signs

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16)PCC TF 2:6.3.3.4.6 General Appearance

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.48)PCC TF 2:6.3.3.4.7 Visible Implanted Medical Devices

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.17)PCC TF 2:6.3.3.4.8 Integumentary System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.18)PCC TF 2:6.3.3.4.9 Head

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.19)PCC TF 2:6.3.3.4.10 Eyes

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20)PCC TF 2:6.3.3.4.11 Ears, Nose, Mouth and Throat

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.21)PCC TF 2:6.3.3.4.12 Ears

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.22)PCC TF 2:6.3.3.4.13 Nose

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.23)PCC TF 2:6.3.3.4.14 Mouth, Throat, and Teeth

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.24)PCC TF 2:6.3.3.4.15 Neck

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.25)PCC TF 2:6.3.3.4.16 Endocrine System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26)PCC TF 2:6.3.3.4.17 Thorax and Lungs

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.27)PCC TF 2:6.3.3.4.18 Chest Wall

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.28)PCC TF 2:6.3.3.4.19 Breasts

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29)PCC TF 2:6.3.3.4.20 Heart

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.30)PCC TF 2:6.3.3.4.21 Respiratory System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.31)PCC TF 2:6.3.3.4.22 Abdomen

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.32)PCC TF 2:6.3.3.4.23 Lymphatic System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.33)PCC TF 2:6.3.3.4.24 Vessels

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.34)PCC TF 2:6.3.3.4.25 Musculoskeletal System X

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35)PCC TF 2:6.3.3.4.26 Neurologic System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.36)PCC TF 2:6.3.3.4.27 Genitalia

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37)PCC TF 2:6.3.3.4.28 Rectum

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.2.1)PCC TF 2:6.3.3.4.29 Extremeties

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1)PCC TF 2:6.3.3.4.30 Coded Physical Exam

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.10)PCC TF 2:6.3.3.4.31 Pelvis

Relevant Studies

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27)PCC TF 2:6.3.3.5.1 Results

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28)PCC TF 2:6.3.3.5.2 Coded Results

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29)PCC TF 2:6.3.3.5.3 Hospital Studies Summary

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.30)PCC TF 2:6.3.3.5.4 Coded Hospital Studies Summary

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.8)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.5.5 Consultations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.5.6 Antenatal Testing and Surveillance

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.5.7 Coded Antenatal Testing and Surveillance

Plans of Care

This section provides content modules for sections that describe the plan of care intended for the patient.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)PCC TF 2:6.3.3.6.1 Care Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.5)PCC TF 2:6.3.3.6.2 Assessment and Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32)PCC TF 2:6.3.3.6.3 Discharge Disposition

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.33)PCC TF 2:6.3.3.6.4 Discharge Diet

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34)PCC TF 2:6.3.3.6.5 Advance Directives

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35)PCC TF 2:6.3.3.6.6 Coded Advance Directives

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.40)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.6.7 Procedure Care Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.45)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.6.8 Procedure Care Plan Status Report

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.50)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.6.9 Health Maintenance Care Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.41)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.6.10 Health Maintenance Care Plan Status Report

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.6.11 Provider Orders

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.1)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.6.12 Birth Plan

Procedures Performed

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.8.1 Patient Education and Consents

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.8.2 Coded Patient Education and Consents

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.8.3 Procedures and Interventions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.8.4 Intravenous Fluids Administered

Impressions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.42)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.1 Pre-procedure Impressions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.44)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.2 Pre-procedure Risk Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.2.2)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.3 Visit Summary Section

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.7)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.4 Progress Note

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.5 ED Diagnosis

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.2)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.6 Acuity Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4)PCC CDA Supplement 2:6.3.3.9.7 Assessments

Administrative and Other Information

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.7)PCC TF 2:6.3.3.7.1 Payers

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.3)PCC TF 2:6.3.3.7.2 Referral Source

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)PCC TF 2:6.3.3.7.3 Transport Mode

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.10)PCC TF 2:6.3.3.7.4 ED Disposition

CDA and HL7 Version 3 Entry Content Modules

Authors and Informants

Linking Narrative and Coded Entries

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1)Severity

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.1)Problem Status Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2)Health Status

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2)Comments

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3)Patient Medication Instructions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1)Medication Fulfillment Instructions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)External References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1)Internal References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1)Concern Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2)Problem Concern Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3)Allergy and Intolerance Concern

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5)Problem Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6)Allergies and Intolerances

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)Medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12)Immunizations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3)Supply Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2)Product Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)Simple Observations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1)Vital Signs Organizer

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2)Vital Signs Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15)Family History Organizer

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3)Family History Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4)Social History Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5)Pregnancy Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.3.1)Estimated Delivery Date Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.3.2)Antepartum Visit Summary Battery

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7)Advance Directive Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.6)Blood Type Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14)Encounters

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.16)Update Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19)Procedure Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1)Transport

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2)Intended Encounter Disposition

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.17)Coverage Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.18)Payer Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1)Pain Score Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.2)Braden Score Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.3)Braden Score Component

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.4)Geriatric Depression Score Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.5)Geriatric Depression Score Component

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.7)Survey Panel

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6)Survey Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.1)Acuity

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.2)Intravenous Fluids Administered

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.4)Nursing Assessments Battery

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