Difference between revisions of "CDA Release 2.0 Content Modules"

This list defines the sections that may appear in a medical document. It is intended to be a comprehensive list of all document sections that are used by any content profile defined in the Patient Care Coordination Technical Framework. All sections shall have a narrative component that may be freely formatted into normal text, lists, tables, or other appropriate human-readable presentations. Additional subsections or entry content modules may be required.

Reasons for Care

The sections described below describe various reasons why healthcare is being provided to the patient.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1)Reason for Referral

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2)Coded Reason for Referral

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.1)Chief Complaint

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.3)Hospital Admission Diagnosis

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.1)Proposed Procedure

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.2)Expected Blood Loss

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.3)Proposed Anesthesia

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.4)Reason for Procedure

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.1.1)Reason for Visit

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)Mode of Arrival

Other Condition Histories

The sections defined below provide historical information about the patient's conditions.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4)History of Present Illness

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5)Hospital Course

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)Active Problems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7)Discharge Diagnosis

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8)History of Past Illness

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.3)Encounter Histories

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.9)History of Outpatient Visits

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.10)History of Inpatient Visits

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11)List of Surgeries

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12)Coded List of Surgeries

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13)Allergies and Other Adverse Reactions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14)Family Medical History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15)Coded Family Medical History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.5)Pre-procedure Family Medical History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16)Social History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17)Functional Status

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1)Coded Functional Status

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2)Pain Scale Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.3)Braden Score Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.4)Geriatric Depression Scale

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5)Physical Function

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18)Review of Systems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.13)Preprocedure Review of Systems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.1)Hazardous Working Conditions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4)Pregnancy History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.2.1)Estimated Delivery Date Section

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.5)Medical Devices

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.6)Foreign Travel

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.8)History of Tobacco Use

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.10)Current Alcohol/Substance Abuse

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12)Transfusion History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.14)Anesthesia Risk Review of Systems

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.46)Implanted Medical Device Review

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.47)Pregnancy Status Review

Medications

This section contains section content modules that describe activities surrounding the use of medication.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19)Medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20)Admission Medication History

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21)Medications Administered

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22)Hospital Discharge Medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23)Immunizations

Physical Exams

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24)Physical Exam

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15)Physical Exam (with subsections)

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.26)Hospital Discharge Physical Exam

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25)Vital Signs

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2)Coded Vital Signs

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16)General Appearance

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.48)Visible Implanted Medical Devices

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.17)Integumentary System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.18)Head

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.19)Eyes

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20)Ears, Nose, Mouth and Throat

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.21)Ears

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.22)Nose

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.23)Mouth, Throat, and Teeth

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.24)Neck

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.25)Endocrine System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26)Thorax and Lungs

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.27)Chest Wall

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.28)Breasts

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29)Heart

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.30)Respiratory System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.31)Abdomen

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.32)Lymphatic System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.33)Vessels

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.34)Musculoskeletal System X

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35)Neurologic System

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.36)Genitalia

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37)Rectum

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.16.2.1)Extremeties

Relevant Studies

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27)Results

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28)Coded Results

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29)Hospital Studies Summary

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.30)Coded Hospital Studies Summary

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.8)Consultations

Plans of Care

This section provides content modules for sections that describe the plan of care intended for the patient.

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)Care Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.5)Assessment and Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32)Discharge Disposition

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.33)Discharge Diet

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34)Advance Directives

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35)Coded Advance Directives

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.40)Procedure Care Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.45)Procedure Care Plan Status Report

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.50)Health Maintenance Care Plan

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.41)Health Maintenance Care Plan Status Report

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)Transport Mode

Procedures Performed

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38)Patient Education and Consents

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39)Coded Patient Education and Consents

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11)Procedures Performed

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6)Intravenous Fluids Administered

Impressions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.42)Pre-procedure Impressions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.44)Pre-procedure Risk Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.2.2)Visit Summary Flowsheet Section

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.7)Progress Note

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9)ED Diagnoses

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.2)Acuity Assessment

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4)Assessments

Administrative and Other Information

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.7)Payers

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.3)Referral Source

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)Mode of Arrival

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.10)ED Disposition

CDA and HL7 Version 3 Entry Content Modules

Authors and Informants

Linking Narrative and Coded Entries

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1)Severity

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.1)Problem Status Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2)Health Status

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2)Comments

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3)Patient Medication Instructions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1)Medication Fulfillment Instructions

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)External References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1)Internal References

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1)Concern Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2)Problem Concern Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3)Allergy and Intolerance Concern

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5)Problem Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6)Allergies and Intolerances

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)Medications

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12)Immunizations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3)Supply Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2)Product Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)Simple Observations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1)Vital Signs Organizer

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2)Vital Signs Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15)Family History Organizer

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3)Family History Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4)Social History Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5)Pregnancy Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.3.1)Estimated Delivery Date Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.2.3.2)Antepartum Visit Summary Battery

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7)Advance Directive Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.6)Blood Type Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14)Encounters

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.16)Update Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19)Procedure Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1)Transport

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2)Intended Encounter Disposition

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.17)Coverage Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.18)Payer Entry

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1)Pain Score Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.2)Braden Score Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.3)Braden Score Component

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.4)Geriatric Depression Score Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.5)Geriatric Depression Score Component

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.7)Survey Panel

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6)Survey Observation

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.1)Acuity

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.2)Intravenous Fluids Administered

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.4)Nursing Assessments Battery

@@ Line 23: / Line 23: @@
 TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1|Care Plan|CND}}{{
 TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.2|Subsequent Evaluation Note|CND}}{{
-TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.1.3|Labor and Delivery Admission History and Physical|LD}}{{
+TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.1.1|Labor and Delivery Admission History and Physical|LD}}{{
-TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.1.1|Labor and Delivery Summary|LD}}{{
+TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.1.2|Labor and Delivery Summary|LD}}{{
-TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.1.2|Labor and Delivery Discharge|LD}}
+TOCLink|1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.1.3|Labor and Delivery Discharge|LD}}
 === CDA Header Content Modules ===

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Revision as of 09:33, 6 May 2009

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